Приложение № 12
к приказу МЧС России
от 8 июля 2020 г. № 503

	
(лицензирующий орган)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий

Заявитель		
	(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное;
фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя))	
адрес места нахождения (места жительства)		
	
документ, удостоверяющий личность,		серия		№		,	
	(вид документа)						
выдан	«		»		г.		
					(для физических лиц)	
почтовый адрес:		
телефон:		, факс:		, электронная почта:		
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуально-

го предпринимателя) (ОГРН, ОГРНИП):		, (ИНН):		
	(ненужное зачеркнуть)				
прошу	предоставить	выписку из реестра лицензий МЧС России в отношении:
наименование организации (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя):

(ИНН):		

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.
	(ненужное зачеркнуть)

					
(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	

	М. П. (при наличии)