Приложение № 1
к приказу МЧС России
от 8 июля 2020 г. № 503

	
(лицензирующий орган)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для юридического лица)

Заявитель		
	(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)	
адрес места нахождения (включая адреса филиалов):		
	
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места нахождения и (или)

адреса филиалов или иных обособленных подразделений):		
	
почтовый адрес:		
телефон:		, факс:		, электронная почта:		
организационно-правовая форма:		
основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН):		, свидетельство о государственной регистрации юридического	
лица серия:		, №		, выдано	«		»		20		 г.	
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):		
документ о постановке на налоговый учет серия:		, №		

выдан	«		»		г.	
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной

пошлины,		
	(указать дату и номер документа)	
в лице		
	(должность, фамилия и инициалы руководителя)	
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности		
	
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)	
Руководитель		
	(сокращенное или полное наименование организации)	
с условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на		 л.	

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию; не направлять информацию.
	(ненужное зачеркнуть)

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.
	(ненужное зачеркнуть)

					
(должность руководителя)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	

	М. П. (при наличии)