Приложение № 2
к приказу МЧС России
от 8 июля 2020 г. № 503

	
(лицензирующий орган)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель		
	(фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)	
документ, удостоверяющий личность,		серия		№		,	
	(вид документа)				
выдан	«		»		г.		
					(кем выдан)	
проживающий:		
	(адрес места жительства)	
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:		
	
телефон:		, факс:		, электронная почта:		
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП):		, серия:		, №		,	

выдан	«		»		 г.	

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):		

серия:		, №		, выдан	«		»		г.	
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной

пошлины,		
	(указать дату и номер документа)	
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности		
	
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)	

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на		 л.	

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию; не направлять информацию.
	(ненужное зачеркнуть)

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.
	(ненужное зачеркнуть)

			
(фамилия и инициалы)		(подпись)	

	М. П. (при наличии)